C.U.I.T.:
Apellido y nombres, denominación o razón social:
Apellido y nombres del apoderado:
Domicilio Fiscal o Real del apoderado:
Inscripción en el Registro de Importadores y Exportadores de la Dirección General de Aduanas

...	SI
...	NO

Se adjunta a la presente la siguiente documentación (marcar con X según corresponda):

1- Fotocopia del poder general para actuar ante la D.G.I. y D.G.A. (autenticada por Escribano
Público).

2. - Fotocopias de las constancias o tarjetas que acrediten la asignación de la C.U.I.T. o C.U.I.L.
del apoderado y del formulario de actualización de su domicilio, de corresponder.

3. - Fotocopia del documento de identidad del apoderado, donde consta su domicilio actualizado.

4. - Otra documentación (detallar):
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................


El que suscribe, Don .............................en su carácter de apoderado afirma
que los datos consignados son correctos y completos, y que ha confeccionado esta declaración
jurada sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad.


Lugar y fecha .................................................................................Sello y firma